近年來，在政府的鼓勵引導(dǎo)和市場的需求導(dǎo)向下，商業(yè)健康險作為我國醫(yī)療保障體系的有力市場化補充取得了突出成績。同時，醫(yī)、藥、保險融合發(fā)展也漸成行業(yè)共識。商業(yè)健康險作為支持優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)落地的重要橋梁，與醫(yī)療機構(gòu)有機契合，拓寬了高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)邊界，滿足了基本醫(yī)療保障之外的需求，為醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展衍生出更多可能。
6月8日～9日，第六屆中國多層次醫(yī)療保障體系創(chuàng)新高峰論壇在北京召開。其中，多位專家學(xué)者、保險公司高管、生物醫(yī)藥創(chuàng)新企業(yè)負責(zé)人等共同探討了“三醫(yī)聯(lián)動”之下的商業(yè)健康險如何成為有效的支付方。
保險逐步納入更多藥品
眾所周知，新藥研發(fā)投入大、周期長、風(fēng)險高，沒有足夠高的價格補償，以及足夠有效的成本投入回報機制，很難獲得發(fā)展。
“基本醫(yī)保只是保基本，更多的創(chuàng)新藥、高值藥進入中國的時候需要有一定的回報。要持續(xù)創(chuàng)新，需要商業(yè)健康險這個支付角色來促使行業(yè)良性的循環(huán)和發(fā)展。”勃林格殷格翰大中華區(qū)人用藥品事業(yè)部創(chuàng)新準入負責(zé)人朱婭莉在論壇上表示。
業(yè)內(nèi)人士表示，與基本醫(yī)保相比，商業(yè)健康險有更靈活的談判的方式和風(fēng)險共攤的機制，可以更好地承接符合市場規(guī)律創(chuàng)新藥定價的體系。
平安健康險總精算師兼首席風(fēng)險官丁雯表示，客戶的需求離不開醫(yī)藥的發(fā)展，目前還有很多創(chuàng)新藥沒有納入基本醫(yī)保范疇，而商業(yè)保險要做的就是把基本醫(yī)保沒有覆蓋的部分覆蓋住。
平安健康險總經(jīng)理助理郭實也表示，從支付者和服務(wù)方的角度來看，商業(yè)健康保險需要更多地覆蓋目錄外的診療和藥品，以提供更廣泛的藥品保障。為此，商業(yè)醫(yī)療保險需要加入更多的院外特藥，包括新特藥，如CAR-T，以及增加基因檢測等。同時，商業(yè)健康保險需要關(guān)注特定人群，包括老年人和兒童等，以及特定待病人群的設(shè)計。在城市定制性的保險中，需要探索和當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策更加深度結(jié)合的匹配的商業(yè)健康保險的設(shè)計落地。
“在產(chǎn)品設(shè)計過程中，以百萬醫(yī)療險為例，平安健康險每年在升級產(chǎn)品的時候都會不斷開拓藥品、器械的創(chuàng)新，跟藥企充分溝通，明確藥品的適應(yīng)證、覆蓋面等，針對不同適用人群采取不同的定價邏輯。”丁雯說，平安健康險會考量藥物的需求和覆蓋面，去年上的藥是廣譜藥，很多實體瘤可以用到，不過成本相對高昂一點。由于是新上市的藥，并沒有進入到基本醫(yī)保，一般人并不容易負擔(dān)，但是若購買了商業(yè)保險，這部分藥品費用支出就可以由保險承擔(dān)。
醫(yī)療+保險服務(wù)打造診療理賠一體化
對于商業(yè)保險公司和專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)而言，醫(yī)保DRG支付改革是變革也是契機。比如，從支付端，健康險目前與醫(yī)保匹配度和醫(yī)療服務(wù)的融合度還存在較大空間，尤其在與醫(yī)療機構(gòu)的銜接上。
平安健康保險醫(yī)健運營中心總經(jīng)理林晟表示，商業(yè)保險公司通過與醫(yī)療機構(gòu)合作，在構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系方面將產(chǎn)生更大的支撐作用。具體來看，商業(yè)保險公司匹配醫(yī)保設(shè)計多層次保障和醫(yī)療健康服務(wù)；商業(yè)保險公司匹配主體醫(yī)院提供多元化醫(yī)療健康服務(wù)；商業(yè)保險公司通過商業(yè)化的服務(wù)能力與醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)能力做有效融合，為用戶提供全生命周期的健康管理服務(wù)。
對于用戶來說，保險與醫(yī)療健康的一體化帶來的是醫(yī)藥診療理賠的一體化感知。在服務(wù)端，商業(yè)保險公司通過與醫(yī)療機構(gòu)共建陪診陪護等院端服務(wù)，共同實現(xiàn)對于醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)能力的擴容，提升用戶就醫(yī)體驗；在產(chǎn)品端，商業(yè)保險公司發(fā)揮牌照優(yōu)勢，通過產(chǎn)品設(shè)計研發(fā)覆蓋不同人群不同層次的需求，為用戶提供前沿藥械通道及消費醫(yī)療入口；在醫(yī)院端，商業(yè)健康保險公司可以基于其既有出險用戶即帶病體，以及患者招募等形式，為醫(yī)院科研提供輔助及支持。
當(dāng)保險公司與醫(yī)療機構(gòu)建立起一張健康生態(tài)網(wǎng)，用戶將能便捷享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。
郭實表示，健康險兼具金融及服務(wù)屬性，平安健康險將以更專業(yè)化的全周期理念為指導(dǎo)，攜手醫(yī)療機構(gòu)打通醫(yī)療支付和健康服務(wù)的“任督二脈”。具體而言，全周期管理包括從健康評估，到健康處方、健康隨訪，再到效果衡量和健康獎勵。以商業(yè)健康保險支付比例最高的病種腫瘤來看，商業(yè)保險公司可以圍繞高發(fā)的專病試點建設(shè)全周期的健康服務(wù)。而對于醫(yī)療機構(gòu)而言，可以更側(cè)重于院內(nèi)的診療和治療方案，由社會力量輔助醫(yī)院系統(tǒng)完成院前和院后的全周期管理，從而共同提升患者的生存質(zhì)量和生存率。
據(jù)悉，平安健康險一直在積極推進與公立醫(yī)院協(xié)同合作，旨在為用戶提供全生命周期的健康服務(wù)。比如，今年2月，平安健康險與仁濟醫(yī)院舉行簽約儀式，雙方攜手搭建從院內(nèi)診療，到院前早篩早診和干預(yù)，再到院后康復(fù)及健康管理的全生命周期服務(wù)體系；今年4月，平安健康險攜手宣武醫(yī)院國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心達成戰(zhàn)略合作，聯(lián)合發(fā)布健康體早篩產(chǎn)品，雙方圍繞“醫(yī)”+“險”在老年人常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病開展產(chǎn)學(xué)研合作，助力國家特色健康養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)。
